Malgré le RAMED, 50% des Marocains démunis restent toujours exclus

Après le rapport de la Cour des comptes et les multiples rapports de la société civile (ONG, organisations professionnelles..), l’Observatoire national du développement humain (ONDH) vient de livrer les premières conclusions de son évaluation du Régime d'Assistance Médicale RAMED.

Cette évaluation repose sur une enquête de panel des ménages de l’ONDH, effectué en 2012, 2013 et 2015 et les données reflétant la situation des comptes financiers des hôpitaux régionaux de Rabat, Fès, Beni Mellal et Sidi Kacem, et sur les résultats d’une enquête de perception conduite dans les Centres hospitalo-universitaires (CHU) de Fès et de Rabat auprès des bénéficiaires et de leur personnel médical et administratif.

Six ans après sa généralisation, ce système fait face à une grave crise selon ce rapport.

Les principales conclusions qui sont ressorties de l’évaluation du RAMED sont les suivantes :

1.  Le RAMED est un instrument pertinent au service de la réduction des inégalités sociales d’accès aux soins.

Avec le RAMED, le Maroc a franchi un pas décisif vers la couverture sanitaire universelle. Le RAMED a en effet contribué à hauteur de presque 50% à l’accroissement de la couverture médicale obligatoire (CMO) au Maroc, la portant, en 2015, à 46,7% de la population marocaine contre seulement 33,7% en 2010. Cette progression soutenue s’est accompagnée d’une réduction de presque 50% des inégalités d’accès aux soins entre les ramédistes et les assurés de l’AMO. Néanmoins, cet effet sur les inégalités d’accès aux soins, très marqué en 2012, s’est progressivement atténué entre 2013 et 2015, avec une baisse des taux de consultation des ramédistes pauvres de 75% à 64,8% et de 70,2% à 60% pour les ramédistes vulnérables.

Cette perte d’effectivité du RAMED serait, en fait, due à l’augmentation des coûts indirects (transport, hébergement, accompagnement, etc.) liés aux situations d’attente vécues par des patients souvent peu informés sur les procédures des filières de soins, et aussi au niveau élevé des paiements directs. En 2015, ces derniers représentaient respectivement 34% des dépenses mensuelles de consommation des ménages pauvres urbains et 74,5% de celles des ménages pauvres ruraux. Pour les ménages vulnérables, ces chiffres atteignaient 45,7% en milieu rural et 28,2% en milieu urbain.

2.  La généralisation du RAMed a indirectement mis sous forte tension le service hospitalier public.

La généralisation du RAMED a eu des effets inattendus sur l’organisation des soins et leur qualité, dont la dégradation touche l’ensemble des patients, qu’ils soient ou non ramédistes.

Ainsi, l’augmentation de la demande de soins adressée à l’hôpital public fait que le personnel hospitalier est appelé à fournir davantage de prestations de soins alors que ses ressources n’enregistrent pas d’augmentations significatives. Cette situation accentue les risques de pénurie des médicaments et des divers consommables. Elle induit aussi une utilisation massive du matériel médical conduisant à une usure plus rapide et à des pannes récurrentes de celui-ci, pouvant aller jusqu’à l’indisponibilité des plateaux techniques en l’absence d’un système de maintenance adéquat.

Ces évolutions ne manquent pas d’avoir comme autre conséquence négative, l’accentuation du phénomène de fuite vers le secteur privé des patients les plus solvables, ce qui attise la segmentation du système de santé national, entre un hôpital public paupérisé et un secteur privé bien équipé.

3. Le financement du RAMED est toujours problématique.

La mise en œuvre effective du RAMED est tributaire des moyens financiers qui lui sont consacrés et de la qualité de leur gestion.

Ainsi, les hôpitaux, en raison de la baisse de fréquentation de la part des usagers payants, se trouvent confrontés à une diminution de leurs ressources propres au moment même où leur activité augmente en raison de l’afflux de patients ramédistes. Or, la charge réelle que représentent ces derniers pour les hôpitaux n’est pas couverte, ni, comme prévu à l’origine, par un fonds de financement externe des dépenses liées au RAMED, ni par la subvention d’exploitation accordées aux hôpitaux.  Ces derniers se trouvent alors contraints de puiser dans leurs propres ressources, au dépend de leur budget d’investissement.

De plus, les flux financiers destinés au RAMED, estimés en 2013 à environ 5,35 milliards de dirhams, sont des plus incertains en raison d’une part, de la variabilité de la population cible et, d’autre part, de problèmes persistants de gouvernance financière qui, soit empêchent l’exploitation des contributions des populations vulnérables collectées par l’Agence Nationale de l’Assurance maladie, soit sont attribuables à l’absence d’individualisation des ressources affectées au RAMED à défaut d’une règle claire de répartition des crédits reçus du Fonds d’appui à la cohésion sociale.

4. Le ciblage du RAMED n’assimile malheureusement pas les plus pauvres.

Le mécanisme de ciblage mis en œuvre par la RAMED relie de manière satisfaisante les critères d’éligibilités aux caractéristiques socio-économiques des ménages. Cependant, sa conception reste dans l’ensemble confrontée à un certain nombre de faiblesses, comme le caractère injuste et dissuasif de la contribution exigée aux populations vulnérables, l’obsolescence de certains critères d’éligibilité ou l’existence d’un effet de seuil important lié à la définition des scores socio-économiques. Ce dernier point se manifeste avec acuité en milieu urbain où de légères variations de ces derniers peuvent exclure près de 50% de la population du RAMED, sans réelle modification de leur statut socio-économique.

Par ailleurs, en 2015, seuls 27% des ménages vivant sous le seuil de pauvreté relative étaient effectivement affiliés au RAMED et 11,4% des ménages relevant du cinquième quintile en bénéficiaient, ce qui remet en cause le rôle de protection sociale qui lui est dévolu.