Angine de poitrine

L'angine de poitrine, ou angor (en latin : angina pectoris ou angor pectoris, « constriction de la poitrine »), est un symptôme cardiaque caractérisant la maladie coronarienne et se manifestant par une douleur thoracique résultant d'un manque d'apport d'oxygène au myocarde, le plus souvent secondaire à une diminution du débit sanguin dans une artère coronaire (on parle de sténose coronarienne). Ce manque d'oxygène au niveau du cœur est appelé ischémie du myocarde. L'angine de poitrine est un symptômecommun mais inconstant de l'ischémie du myocarde : cette douleur survient typiquement lors d'un effort et cesse à l'arrêt de ce dernier. C'est ce qui peut aider à distinguer l'angine des autres types de douleurs thoraciques.

Physiopathologie

• Ischémie myocardique transitoire et réversible en rapport avec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde.

·        Différents types d'angor  :

• Angor stable  :

⇒ L'augmentation de la consommation d'oxygène réalisée par l'effort ne peut être satisfaite au-delà d'un certain seuil du fait de sténoses coronaires serrées:

1. Apparition d’une ischémie myocardique si sténose > 50 % du diamètre d'une coronaire épicardique ou si > 75 % de réduction en terme de surface.
2. Mise en place d’un métabolisme anaérobie avec augmentation des lactates sanguins.
3. Apparaît un tableau d’insuffisance ventriculaire aigue G (augmentation PTDVG)

⇒ Les signes d'ischémie myocardique surviennent pour un niveau d'effort bien déterminé (d'où le terme d'angor stable).

•  Angor instable :

⇒ Peut survenir chez des patients jusqu'alors asymptomatiques ou ayant déjà présenté des manifestations d'angor stable.

⇒ L'angor survient pour des efforts de + en + minimes ou au repos (d'où le terme d'angor instable).

⇒ Mécanisme : rupture d'une plaque d'athérome (au niveau d'une plaque déjà sténosante ou au niveau d'une plaque non significative) => formation d'un thrombus qui va rétrécir sévèrement la lumière vasculaire.            En fonction de conditions locales (évolutivité du thrombus, vasomotricité), le rétrécissement pourra être +/- critique, ce qui explique les épisodes de douleur au repos. En l'absence de prise en charge thérapeutique urgente, risque de thrombose complète du vaisseau qui va entraîner un IDM ou la mort subite.

Diagnostic

Devant une douleur précordiale d’effort, l’électrocardiogramme de repos est souvent normal, l'épreuve d'effort est l’examen clé pour faire le diagnostic de maladie coronaire. D’autres examens de type « fonctionnel » et/ou de type « anatomique » peuvent être prescrits par le cardiologue : fonctionnels comme la scintigraphie myocardique, l’échocardiographie ou l’IRM qui sont soit couplées à une épreuve d’effort (même d’intensité modérée) et/ou couplée à une stimulation médicamenteuse qui va mimer ou potentialiser un effort ; anatomiques comme le scanner coronaire ou la coronarographie (examen invasif).

À l'interrogatoire d’un patient souffrant de douleur thoracique d'effort, on recherchera très attentivement les facteurs de risque de la maladie coronaire : ceux non modifiables (âge, sexe, histoire familiale) et ceux qui sont modifiables, souvent associés, tabagisme, notion d’hypercholestérolémie, d’hypertension artérielle, de diabète, d’obésité abdominale, de troubles psychosociaux (stress, dépression…), de troubles du comportement alimentaire (absence de fruits et légumes, absence ou excès d’alcool) et absence d’activité physique régulière.

Devant toute douleur précordiale d’effort suspecte d’angine de poitrine, le médecin traitantdemandera une consultation cardiologique où sera réalisé un électrocardiogramme (ECG). L'ECG enregistré au repos est très souvent normal. Il est donc essentiel de préciser le diagnostic en proposant un test d'effort.

L'épreuve d'effort est l’examen clé pour faire le diagnostic de maladie coronaire.

Elle permet de reproduire les circonstances d'apparition de l'angine de poitrine. L’épreuve dure en moyenne 15 minutes. Il existe des protocoles adaptés à chaque patient, qu’il soit sédentaire, actif ou sportif. L’objectif est d’amener chaque patient au maximum de ce qu’il peut faire, on parle d’effort maximal. C’est essentiel pour pouvoir interpréter correctement le test. En effet, pour chaque patient seront évalués sa capacité physique maximale (qui dépend du sexe, de l’âge, de l’entraînement physique…), sa capacité à récupérer, les symptômesapparaissant à l’effort (douleur d’angine de poitrine, essoufflement, malaise, palpitations…), les signes électriques (à l’ECG continu) et les niveaux de pression artérielle. 

Les modifications de l'électrocardiogramme enregistrées durant l'épreuve d'effort surviennent souvent avant la douleur, ces anomalies apportant la preuve de l'origine cardiaque des douleurs thoraciques (l’épreuve d'effort est dite alors positive). 

Une épreuve très fortement positive incite à poursuivre le bilan par une coronarographie. Une épreuve négative, c’est-à-dire « normale », permet souvent de rassurer, et peut écarter unemaladie coronaire dans plus de 90 % des cas. 

D’autres examens de type « fonctionnel » et/ou de type « anatomique » peuvent être prescrits par le cardiologue.

Le test d’effort (épreuve d’effort sur bicyclette ou sur tapis) n’est soit pas possible (par une incapacité physique à pédaler ou à courir), soit trop difficile (chez des personnes peu actives et/ou peu motivées à bouger), soit non concluant ou litigieux. Il peut exister des anomalies de l’ECG telles qu’un bloc de branche gauche complet qui rendent l’épreuve d’effort impossible à interpréter.

Dans ces cas, d’autres examens sont prescrits par le cardiologue : soit des tests dits fonctionnels comme la scintigraphie myocardique, l’échocardiographie, l’IRM ou le PET-SCAN qui sont soit couplées à une épreuve d’effort (même d’intensité modérée) et/ou couplées à une stimulation médicamenteuse qui va mimer ou potentialiser un effort ; soit des tests dits « anatomiques » comme l’échocardiographie (examen non invasif qui évalue parois, cavités et valves du cœur), le scanner coronaire (examen non invasif mais irradiant qui visualise les coronaires de gros calibre) ou la coronarographie (examen invasif et irradiant qui visualise l’ensemble de l’arbre artériel du myocarde). C’est le cardiologue qui va prescrire ces examens en fonction de son patient, de son risque cardiovasculaire et bien entendu de la symptomatologie plus ou moins inquiétante.

Traitement 

TRAITEMENT 

En cas de crise, il est absolument impérieux de s'immobiliser et de ne plus faire d'effort.

Si l'on sait que l'on est coronarien et que l'on bénéficie d'un traitement, il faudra immédiatement croquer une petite tablette de trinitrine ou mettre sous la langue un petit comprimé d'un dérivé nitré, médication qui assure rapidement une dilatation des coronaires.( ou encore s'administrer une ou deux bouffées de spray vasodilatateurs : natispray par exemple) .

Si cela arrive pour la première fois chez un sujet qui ne se connait pas coronarien, il est utile de faire prendre au malade 250 mg d'aspirine et d'administrer par voie sublinguale du natispray fort, que l'on pourra répéter après 5 minutes en cas d'inéfficacité. 
il faudra rapidement voir votre médecin qui tout d'abord demandera au cardiologue de pratiquer un électrocardiogramme.
Cet examen permettra peut-être d'objectiver la partie du coeur qui souffre mais parfois ne le pourra pas car, en dehors de la crise, la vascularisation du coeur est suffisante

Le traitement de fond médical reposera sur l'administration d'aspirine de dérivés nitrés, et sur un régime hypochoestérolemiant.
Pour éviter les complications thrombo-emboliques après une inssufisance coronaire ( l'angine de poitrine) l'administration d'une association aspirine clopidogrel; (Plavix) semble être le traitement de choix.

En cas d'électrocardiogramme normal ou sub-normal, il pourra alors être procédé à une épreuve d'effort, c'est-à-dire que l'on pratiquera un électrocardiogramme pendant que vous effectuerez un effort ; cet effort sera produit par exemple par un pédalage sur un vélo en salle. Cet examen objectivera la région du coeur qui souffre et de plus permettra de voir pour quel effort commencent à se produire des troubles significatifs.

En fonction de ces résultats, on pourra être amené à faire une coronarographie c'est-à-dire une radiographie des coronaires en y injectant par une petite sonde un produit opaque aux rayon X . Cela pourra objectiver un ou plusieurs rétrécissements et, dans ce cas là, on pourra alors proposer comme traitement un pontage, c'est-à-dire que comme Bison futé, on va établir une déviation de la circulation pour éviter le bouchon.

On prendra en général une petite vénule d'un membre inférieur que l'on greffera en amont et en aval du bouchon et ainsi la circulation sera rétablie.
Parfois, on pourra se servir des artères mammaires internes pour cette intervention.

Dans certains cas où les artères coronaires sont encore en assez bon état et où la plaque d'athérome n'est pas encore trop dure, on pourra introduire une petite sonde munie d'un ballonnet, ce ballonnet sera gonflé et quand il sera en bonne position dans l'artère coronaire, en se gonflant, il écrasera la plaque athéromateuse et permettra ainsi une reperméabilisation de la lumière artérielle.

C'est une exellente technique est parfois suivie de récidives.

Une nouvelle technique extrêmement élégante apparaît actuellement, l'angioplastie laser. L'énergie lumineuse transmise par une fibre optique se transforme en énergie thermique et volatilise la plaque athéromateuse.

Cette technique doit être réservée à certains cas particuliers.

Enfin, pour terminer, il faut signaler une dernière née dans la technique de reperléabilisation des artères coronaires qui du reste peut également servir pour la reperméabilisation des artères en général, c'est l'athérectomie.

Il s'agit d'une mini fraise qui tourne très vite, environ 150.000 tours minute et qui pulvérise la plaque athéromateuse. Les débris sont extrêmement fins et sont éliminés par l'organisme très rapidement.

Cette fraise est montée sur un guide très fin et attaque sélectivement la plaque d'athérome car elle n'attaque que ce qui est dur et respecte les parois.

De plus, cette fraise polit l'intérieur de l'artére ce qui est un bon facteur de prévention des récidives et en plus, il faut signaler qu'un flux de sérum évite la surchauffe. La progression est assez lente, il faut environ 1/2 heure pour reperméabiliser une plaque d'à peu près 5 cm.

Quelques précautions sont à prendre pour éviter les complications mais il est probable que cette très élégante technique qui se fait sous anesthésie locale est promise à un développement certain dans l'avenir.

Mais il est des cas où tout le réseau coronaire semble atteint et ou seul un traitement médical soit possible.

Source : Revue des Maladies de A à Z